北仑区大病医疗救助实施细则

    第一条 为认真贯彻《北仑区新型农村合作医疗管理实施办法》（仑政[2003]第122号），建立覆盖全区的医疗保障体系，解决“因病致贫、因病返贫”问题，根据该实施办法规定制定北仑区大病医疗救助实施细则。
    第二条 医疗救助周期为一足年，救助周期时限从每年1月1日开始至12月31日止。
第三条 建立北仑区大病医疗救助办公室，办公室设在区民政局，具体工作职能：
    （一）设立区级大病合作医疗救助专项资金帐户，合理收支、专款专用，每季度会同财政部门按参保人数核拨给街道、乡镇救助资金；
    （二）制定街道、乡镇大病医疗救助基本救助标准；
    （三）建立医疗救助工作制度，形成合理高效的工作机制，指导、监督街道、乡镇医疗救助工作； 
    （四）按季度汇总全区救助信息和救助资金运转情况，并向区农村合作医疗工作领导小组报告；
    （五）建立医疗救助信息管理平台，整合区内救助资源，提高救助工作效率。
    第四条 各街道、乡镇负责大病医疗救助，具体由社会保障科（办）实施,其工作职能：
    （一）设立街道、乡镇大病合作医疗救助专项资金帐户，并建立救助工作制度，形成相关工作机制；
    （二）配备专职工作人员负责大病救助对象资格审核、确认及救助金额的结算、核定、发放等具体工作；
    （三）按季度汇总本街道、乡镇救助信息和救助资金运转情况，并向区大病医疗救助办公室和本街道、乡镇报告。
    第五条 大病医疗救助专项资金由各级财政资金和社会募捐资金构成。其中区及街道、乡镇财政根据实际参保人数按8元/人·年和3元/人·年投入。
    鼓励企事业单位、政府机关及个人积极募捐，参与支持大病医疗救助事业。募捐所得资金作为政府财政拨款的补充，用于充实医疗救助资金。
    第六条大病医疗救助专项资金的管理遵循收支平衡、略有节余的原则，严把资格审核关，合理有效地开展救助工作。
    第七条各街道、乡镇的传统民政对象和城乡低保、低收入对象的大病合作医疗统筹保费自负缴费部分，由大病医疗救助资金承担。
    第八条 大病医疗救助实施对象：
    （一）城乡低保、低收入对象；
    （二）各类传统民政对象；
    （三）家庭生活虽在最低生活保障线以上，但月人均收入在城镇低保标准1.5倍以下，因患各种重大疾病严重影响基本生活的城乡困难家庭成员（具体审核参照低保办法执行）；
    （四）参加农村大病合作医疗统筹的外来务工患病困难人员。
    第九条 大病医疗救助具体内容：
    （一）城乡低保、低收入对象患特殊病种产生的门诊和住院有效医药费用，扣除各类医疗保险报销、有关单位报销、补助之后的门诊和住院剩余有效医药费用，街道、乡镇给予70%的救助，救助金额一般不超过50000元/人·年；
    （二）城乡低保、低收入对象患除特殊病种以外的大病住院剩余有效医药费用，街道、乡镇给予60%的救助，救助金额一般不超过30000元/人·年；
    （三）传统民政对象的住院剩余有效医药费用，街道、乡镇给予70%的救助，救助金额一般不超过30000元/人·年；
    （四）城镇“三无”人员和农村五保对象（含孤老重点优抚对象）的住院剩余有效医药费用，街道、乡镇给予全额补助；
    （五）对第八条第三、四类医疗救助对象的住院剩余有效医药费用，可按下列分段按比例给予救助：
    分段                 参加农村医保救助比例           未参加农村医保救助比例    
                  
    5000元以下部分                ——                   ——
    5001—10000元部分        40%（2000元）               ——
    10001—30000元部分       50%（10000元）             40%（8000元）
    30001—50000元部分       60%（12000元）             50%（10000元）
    50001元以上部分          70%                        60%
    一个救助周期（年度）内累计救助额度最高不超过30000元。 
    （六）经街道、乡镇医疗救助后，受救助人仍需负担较多医疗费用，根据受救助人经济能力明显不能承受的，受救助人可向街道、乡镇提出个例救助，经区、街道（乡镇）两级协商讨论后决定是否个例救助和救助金额。
    第十条  有效医疗费用范围
    （一）医疗救助对象申报的有效医疗费用（包括用药目录、医疗项目目录、医疗服务设施目录）、定点医疗机构、转诊等事项，按照《宁波市城镇职工基本医疗保险办法》和《北仑区农村大病合作医疗统筹管理实施细则》的有关政策和规定执行。
    （二）因违法犯罪、故意自伤自残自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、医疗事故、工伤事故、产妇分娩、突发公共卫生事件、非疾病治疗项目、特需服务项目等所发生的医疗费用不属救助范围。
    第十一条  特殊病种是指：
    （一）精神疾病；
    （二）慢性肾衰竭（尿毒症）；
    （三）恶性肿瘤；
    （四）组织和器官移植；
    （五）心脏疾病(冠心动脉旁路移植手术、房室缺损修补手术和瓣膜置换手术)；
    （六）肝硬化(失代偿期并伴有并发症)；
    （七）红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血；
    （八）脑卒中瘫痪；
    （九）根据经济社会发展情况确定的其他特殊病种。
    第十二条 大病医疗救助程序规定如下：
    （一）申请人备住院病历或门诊病历、出院小结、有关费用发票或发票复印件和各类理赔报销凭据、医疗费用明细清单、身份证明到就近大病合作医疗统筹定点医院医保管理处或区农村医保中心结算有效费用额。医保专管员在接到有关申请和材料后，在五个工作日内予以答复并出具区业务管理中心的有效医疗费用证明和分段剩余有效费用证明；
    （二）申请人备身份证明、有关费用发票或发票复印件和各类理赔报销凭据、有效医疗费用证明、分段剩余有效医疗费用证明等材料（民政对象另备相关民政对象证件）到所在村、社区或单位进行救助申请登记，并由村、社区或单位出具大病医疗救助申请人背景证明和家庭、个人收入证明；
    （三）申请人备身份证明、有关费用发票或发票复印件和各类理赔报销凭据、有效费用证明、分段剩余有效费用证明、村、社区或单位出具大病医疗救助申请人背景证明和家庭、个人收入证明（民政对象另备相关民政对象证件），到所在街道、乡镇社会保障科（办）申请救助；
    （四）街道、乡镇对申请人救助资格进行初审，并将申请人提供的申请、背景证明及家庭、个人收入证明在所在村、社区进行公示。根据公示和审核情况，街道、乡镇应在20个工作日内对应救助对象按核定额度给予救助，发放救助金，并由受救助人签收。
    第十三条 受救助人须如实提供有关收入证明、医药费用证明和接受其它赔偿救助情况等信息；申请人拒绝或不配合提供有关材料、拒绝或不配合相关调查的，各级救助机构有权利拒绝审核其救助资格；经调查核实申请人有关情况为虚报、谎报的，通过法律途径追回救助款，情节严重的追究其法律责任。
    第十四条 村、社区有义务提供准确、真实的背景及其它证明，提供虚假信息、证明，造成救助资金损失或其它严重后果的，依法追究有关人员法律责任。
    第十五条 保险公司要教育、监督设在各定点医院的医保专管员按实际情况出具救助申请人有效费用证明和分段剩余有效费用证明，对不负责任、疏忽大意造成不良后果的，由保险公司和医保专管员个人承担相应损失；经核实为故意作假、提供虚假证明的，依法追究有关人员法律责任。
    第十六条 负责大病救助工作人员应秉公执行大病救助工作程序，严格把好资格审核关、救助结算关，严禁人情救助、超标救助等不良行为，对确需个例救助的案例，应集体讨论决定。
    第十七条 传统民政对象是指包括重点优抚对象（烈士、牺牲、病故家属，在乡老复员军人，伤残军人，带病回乡退伍军人）、农村五保对象、城镇三无人员、三老人员、40%精减人员（武装职业民警）、宽释起义人员的总称。
    第十八条 传统民政对象的门诊医药费补助仍按原相应补助办法执行。
    第十九条 本细则由北仑区大病医疗救助办公室负责解释。
    第二十条 本细则自2006年1月1日起施行。